您好,欢迎光临体育竞彩188官网!  中文版English
Print Share

体育竞彩188

成人特发性肺纤维化 (更新) 和进行性肺纤维化:ATSERS

发布时间: 2022-07-23 22:44:52 来源:188体育竞彩比分直播 作者:188体育竞彩在线观看

详情

  原标题:成人特发性肺纤维化 (更新) 和进行性肺纤维化:ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南(上)

  背景:美国胸科学会、欧洲呼吸学会、日本呼吸学会和拉丁美洲胸科学会(Asociaci on Latinoamericana de T orax)更新了先前的特发性肺纤维化 (IPF) 指南,阐述了除IPF以外的间质性肺病 (ILDs) 患者的进行性肺纤维化指南。

  方法:委员会由ILD的多学科专家、方法学家和患者代表组成。1) IPF更新: IPF的放射学和组织病理学标准通过共识而更新。关于经支气管肺冷冻活检、基因组分类检测、抗酸药物和抗反流手术的问题通过系统综述进行通报,并通过推荐分级、评估、开发和评估 (GRADE) 方法对循证性推荐进行答复。2) 进行性肺纤维化 (PPF): 确诊PPF,然后根据共识确定PPF的放射学和生理学标准。通过系统性综述通报关于吡非尼酮和尼达尼布的问题,并采用GRADE方法对循证推荐进行答复。

  结果:1) IPF更新: 在具有适当专业中心,有条件推荐将经支气管肺冷冻活检替代外科肺活检作为一种可接受方法。不推荐或反对基因组分类检测。有条件推荐反对抗酸性药物和抗反流手术治疗IPF。2) PPF: PPF被定义为至少三个标准中的两个 (症状恶化、放射学表现进展和生理进展) 在过去的一年中,除IPF外,ILD患者没有其它原因可以解释。条件性推荐尼达尼布,并推荐对吡非尼酮进行进一步研究。结论: 本指南中的条件性推荐旨在为临床医生制定合理、知情的决策提供依据。

  特发性肺纤维化 (IPF) 是一种原因不明的慢性纤维化间质性肺炎,与普通间质性肺炎 (UIP) 的影像学和组织学特征相关。IPF主要发生在老年人,以呼吸困难和肺功能进行性恶化为特征,转归不良。在先前的指南中提到过IPF的诊断和管理(1-3)。一个由美国胸科学会 (ATS) 和欧洲呼吸学会 (ERS) 正式提议的过程确定了以前指南中的几个主题需要重新评估,包括: UIP的放射学和组织病理学特征、关于抗酸药和经支气管肺冷冻活检 (TBLC) 的诊断标准、诊断和治疗手段以及以前的循证推荐。此外,还决定应阐明抗反流手术和基因组分类检测的新问题。

  针对IPF接受抗纤维化治疗也发起了对其它纤维化肺病的研究。虽然IPF指南正在更新,但一项临床试验报道了抗纤维化药物对IPF以外的间质性肺病 (ILDs) 获益疗效,已发布这种表现为进行性肺纤维化 (PPF)的ILDs (4,5),促使模式转变为整体方法的抗纤维化治疗。鉴于这一问题的重要性和及时性,指南委员会被批准扩大其范围,以确定肺纤维化的进展,并决定是否应继续采用整体的抗纤维化治疗方法,或者治疗是否应限于特定类型的进展性ILD。

  这些IPF和其它类型PPF的诊断和治疗指南是ATS、ERS、日本呼吸学会 (JRS) 、拉丁美洲学会 (ALAT)合作的结晶。这些指南旨在为制定合理、知情的决策提供依据。任何评估医疗卫生专业人员行为的人都不应将这些推荐视为绝对要求。

  预先建立包括利益冲突管理在内的方法,并在在线补充中进行描述。该文件可以分为两部分。叙述部分 (如放射学标准、组织病理学标准、生理学标准、定义) 是通过讨论达成共识而产生。指南部分阐述了IPF的TBLC、基因组分类检测、抗酸药物治疗、抗返流手术治疗以及PPF的吡非尼酮和尼达尼布治疗相关的具体问题。这些部分符合美国医学学会可信指南标准 (6),并给出由系统综述所提供的推荐并使用推荐等级、评估、发展与评估 (GRADE) 方法进行精确表达和分级 (7) (表1)。

  通过讨论和投票制定循证推荐。简言之,向委员会成员提供了以下选项: 强烈推荐诊治方案,有条件推荐诊治方案,有条件建议反对诊治方案,强烈推荐反对诊治方案,并弃权 (表2)。当委员会成员不愿意支持或反对提议的行动方案时,例如证据不足时,或者委员会成员没有足够的专业知识或自我实现的偏见,弃权较为适当。可能有三种结果:

  超过20% 的弃权表明决策的法定人数不足。如果弃权的主要原因是证据不足,也提出了研究建议。

  在少于20% 的弃权且70%同意此适当诊治方案的情况下可给予分级推荐。通过给予陈述声明来显示此结果:对于强推荐声明为“我们推荐……”,对于条件性推荐则声明为“我们建议…”。

  在少于20% 的弃权且70% 同意此适当诊治方案的情况下不提出推荐,因为委员会成员对适当的诊治方案没有达成充分的共识。通过声明来表示这一结果,“我们不推荐或反对…… 因为委员会成员之间没有达成充分的共识”。

  UIP的影像学特征,IPF的标志,在2018 IPF诊断指南 (2) 中有详细描述。指南委员会的结论是一些影像学特征值得在当前指南中强调,他们重新考虑了高分辨率计算机断层扫描 (HRCT) 模式的类型。

  当确认牵拉性支气管扩张/细支气管扩张 (图1) 和/或蜂窝征 (图2) 时,可确诊为肺纤维化,尽管蜂窝征必须与间隔旁肺气肿(图3) 以及气腔增大伴纤维化相鉴别(图4)。病理-CT之间的相关性已经证明蜂窝征和牵拉性支气管扩张密切相关。蜂窝状对应于细支气管囊肿,发生于纤维化的肺泡间隔塌陷和终末气道扩张之后 (8,9)。囊性结构有时可贯穿整个小叶核心,似乎彼此相连,并与支气管树相连 (10)。蜂窝状囊肿包括周围肺泡间隔纤维化引起的外周气腔扩张和切线)。典型UIP的HRCT表现和HRCT上的蜂窝征与支气管扩张的组织学相关性最佳 (12)。最近的观察强调,在IPF中重构过程似乎是一个从牵拉性支气管扩张到蜂窝征的连续过程,这两个过程的概念分离可能会被误导 (13)。在CT上确认牵拉性支气管扩张/细支气管扩张和蜂窝征与观察者之间的中度一致性相关 (14-16)。

  UIP模式是IPF (IPF-UIP) 的标志,但也可见于纤维化过敏性肺炎 (HP) (图5) 、结缔组织疾病(CTD) 患者(IPF-UIP)( 图6) 或暴露相关的ILDs。有时根据影像学表现疑似HP-UIP和CTD-UIP,但在影像学上与IPF-UIP往往难以区分。胸膜实质弹力纤维增生症见于6 ~ 10% 例IPF (17,18) (图7),可能与肺功能迅速下降有关。气胸和纵隔气肿的风险较高,生存率较低 (17)。

  在2018 IPF诊断指南中定义了四种HRCT分类: UIP模式、可能的UIP模式、不确定的UIP模式和其它诊断 (2) (图1、2、4,和8)。考虑将UIP和可能的UIP模式合并为一个类别; 然而,为了清楚起见,指南委员会决定保留这四个类别并略加修改(表3)。

  考虑把UIP与可能UIP类型合并有几个原因: 1) 越来越多的证据表明HRCT显示的可能UIP模式和UIP模式有相似的疾病行为和临床过程 (19-21); 2) 可能UIP模式患者经组织学证实UIP的可能性范围为80% 到85% (19,22,23);3) 在适当的临床背景下,对于可能UIP模式或UIP模式患者其UIP的组织病理学确认不需要确认IPF的诊断(2, 24, 25)。

  尽管有这些原因,但指南委员会选择保留这两种模式之间的区别,主要有几个原因: 1) 描述可能UIP与组织病理学UIP相关性的研究来自专家背景,在其它背景下的相关性未知; 2)有证据表明,可能UIP患者其生存率可能较高(19,26); 3) 可能UIP CT模式对组织学UIP的预测价值略低于UIP CT模式,提示可能UIP CT模式可能与其它纤维化肺部疾病 (如纤维化性HP) 有更多的重叠; 4) 有证据表明,在相对轻度纤维化的个体和年轻个体中,可能UIP模式对组织学UIP的预测价值较低 (27)。尽管UIP模式和可能UIP模式仍然分开 (图9),但这些病变实体的诊断方法相似(图10)。除非临床上考虑为另一种诊断,否则通常没必要经组织学确认(25)。

  对特征性UIP和可能UIP的组织病理学标准进行了回顾和确认。通过活检诊断UIP的前提是结合以下几个因素: 1) 斑片状致密纤维化伴结构扭曲 (例如毁坏性疤痕和/或蜂窝); 2) 好发于胸膜下和间隔旁肺实质; 3) 成纤维细胞病灶; 4) 缺乏提示另一种诊断的特征(2)。当所有这些特征都存在时,就可以确诊UIP模式。 “可能UIP” 适应于活检,其中一些发现是在缺乏提示其它诊断的情况下而出现。

  委员会的结论是不断改进的使用TBLC值得评论。在TBLC标本中应用UIP的组织病理学标准更具挑战性,因为1) 胸膜下占优势的病理变化可能不容易理解; 2) 潜在的抽样误差导致了不太可靠的可能提示其它诊断的特征。与外科肺活检 (SLB) 相比,在大多数病例中,由于胸膜下肺实质样本有限,TBLC更可能显示可能UIP模式,而不是确定的UIP模式 (28)。尽管如此,结合斑片状纤维化、成纤维细胞病灶和缺乏提示另一种诊断的特征通常足以在TBLC上建立可能UIP模式 (29)。在多学科讨论 (MDD) 的背景下, 把UIP和可能UIP模式结合起来可得出IPF患者SLB和TBLC诊断符合率的可比性 (28)。

  我们推荐TBLC作为一个可接受的替代SLB的方案,用于在具有TBLC操作和解释经验的医疗中心对类型不明的ILD患者进行组织病理学诊断 (有条件推荐,较低质量证据)。

  背景:2018年IPF诊断指南针对未确定类型的ILD患者阐明了TBLC,但对推荐或反对TBLC未能获得足够的一致意见来达成共识 (2)。自以前的指南以来,已经发表了更多的研究; 因此,指南委员会决定重新考虑与TBLC有关的证据。相比之下,没有重新评估2018IPF诊断指南关于SLB的推荐 (2)。委员会的结论是,目前还没有足够的新证据来保证重新考虑SLB的推荐; 此外,一个独立的ERS研究小组即将阐明这个问题。

  证据摘要:委员会问: “临床上疑似IPF的新发现的不确定类型ILD患者是否应该接受TBLC以获取样本做出组织病理学诊断?” 正在独立发表为委员会的推荐提供信息的系统综述(30); 我们总结了突出的发现。诊断率被称为关键结果。其余的结果被评定为重要结果,包括诊断一致性和各种并发症。

  系统综述确定了40项研究,这些研究评估了未确定类型的ILD患者的TBLC (28,31-69)。研究范围从12-699例患者,使用1.9或2.4 mm荧光镜引导下冷冻探针。其中5项是前瞻性研究 (28、32、48、60、69),大多数患者使用深度镇静药物且多数使用硬性支气管镜检查,样本的数量和位置在不同的研究中差异很大。

  关于选择诊断率而不是敏感性和特异性作为关键结果,如果介入是参比标准,则诊断率较合适,但如果将介入与参比标准进行比较,则敏感性和特异性较合适。在这种情况下,组织病理学诊断被预先选择为参比标准,使诊断产生适当的结果。MDD所应用的临床、影像学和组织病理学标准没有选择作为参比标准,因为 “掺入偏差”可能会过高估计敏感性和特异性。当检测结果是参比标准的一个组成部分时,就会出现掺入偏差; 在这种情况下,通过TBLC获得的组织病理学是MDD诊断标准的关键组成部分。

  诊断率:诊断率定义为产生组织病理学诊断的手术次数除以手术总数。TBLC对未分型ILD患者的诊断率为79% (28,31-38,40,41,44-47,50-52,54,55,57,58,60-63,65,66,68)。与发表日期、研究规模或冷冻探针大小相关的亚组诊断率没有差异。只有样本数量似乎影响诊断率,当收集三个或更多样本时,诊断率为85% (28、33、38、44、45、51、55、63)。当收集的样本较少时,诊断率为77% 或更低。

  诊断一致性:两项研究报道了TBLC样本和SLB样本的诊断解析的一致性 (28,60)。更大的研究显示70.8% 一致性,在MDD后诊断一致性增加到76.9% (28)。事后分析表明,获取更多样本后TBLC与SLB的一致性进一步提高 (29)。相比之下,较小的研究报到的诊断一致性仅为38% (60)。

  证据质量:所有结果的证据质量都很低,这意味着委员会对所估计的影响的信心应该很低,因此,对影响的解释应该谨慎。非常低级别质量的主要原因是大多数研究不受病例系列控制,而且许多研究由于没有纳入连续的患者而受到限制 (潜在的选择偏差)。

  指南委员会结论:最初的问题和系统回顾涉及到TBLC和非TBLC 的比较(例如如果需要的话,TBLC之后的SLB与直接行SLB对照)。然而,委员会得出结论,这种比较已经过时,因为在指南制定期间发表的观察结果表明,对于TBLC所存在的非诊断发现的患者也可能在SLB上存在其非诊断发现。这改变了TBLC与SLB的临床意义比较。因此,委员会将TBLC所估计80%得诊断率 (根据目前的系统综述) 与SLB所估计90% 得诊断率 (根据先前发表的系统综述) 进行了比较 (2), 同时也考虑抽样技术在MDD (2) 的背景下提供了相似的诊断信心。他们还比较了TBLC 9% 和罕见的气胸和严重出血风险,SLB的6% 和罕见的气胸和严重出血风险。当有人认为TBLC比SLB具有较小的有创性和较小的成本时,委员会认为这种比较有利。因此,委员会得出结论,在经验丰富的医学中心,TBLC可能被认为是代替SLB的一个可接受的方案,这些中心具有操作步骤的标准化,包括最小化风险和最大化诊断率的步骤,如在其它地方详细描述 (70)。委员会强调了TBLC操作人员的经验重要性、设施重要性和解读成功TBLC样本(就象解读SLB一样)人员的重要性,并得出结论,条件性推荐比强有力推荐更适合解释不同机构的能力差异。

  委员会还强调,TBLC可能并不适用于所有患者。评估患者是否适合TBLC或SLB应考虑类似的生理学标准。肺功能重度下降 (例如FVC50% 预测值,DLCO35%),中度或重度肺动脉高压 (估计肺动脉收缩压 40mmHg),无法纠正的出血风险和/或显著的低氧血症 (PaO255-60mmHg) 与不良后果的高风险相关,被认为是相对禁忌症 (32、71、72)。

  在那些由于肺功能显著受损或存在共存病而不能进行SLB的个体中,新出现了有关TBLC安全性及诊断率的数据。尽管各研究不一致,但数据表明,在一些具有主要并发症的高风险患者中,特别是在高容量中心进行时,TBLC可能是一个合理的选择。一项来自两个中心的96例个体的研究报道,高风险患者(体重指数 35Kg/m2、年龄 75岁、FVC50%、DLCO30%,肺动脉收缩压压 40mmhg,或明显的心脏病) 与低风险患者比较,其不良转归率和住院时间没有差异(73)。另一项对接受TBLC的699例患者的研究报道,有肺功能显著损害 (FVC50% 和/或DLCO35%) 的患者其病理和最终多学科诊断率均较低。然而,并发症没有显著性差异 (59)。最后,另一项研究表明,mMRC评分 ≥ 2、FVC ≤ 50%、Charlson同病指数 ≥ 2是预测90天内早期和整体再入院的因素。本研究90天时的总死亡率为0.78% (32)。

  指南委员会投票:委员会的表决结果如下: 强烈推荐将TBLC考虑为适当的备选方案,33项中有8项 (24%); 条件性推荐将TBLC考虑为适当的备选方案,33项中的23项 (70%); 条件性不推荐将TBLC考虑为适当的备选方案,2/33 (6%);强烈不推荐将TBLC考虑为适当的备选方案,0/33 (0%)。一名参与者因专业知识不足而放弃投票。

  研究需求:值得注意的证据是不同研究的不一致性,一些组报道的诊断率显著高于其它组。这表明继续需要程序的标准化,其后的检测结果,调整和重新评估。

  针对正在接受经支气管钳夹活检的未确定类型ILD患者为诊断UIP目的,我们没有推荐或反对增加基因组分类检测,因为委员会成员之间未达成共识。

  背景:通过机器学习和使用经SLB获得的肺组织进行全转录组RNA测序,开发了基因组分类机。最近,其分类机被引入并验证了经支气管钳夹活检所获得的肺组织 (74,75)。在临床实践指南中,从未考虑过未知类型的ILD患者进行基因组分类检测的适当性。

  证据摘要:委员会问,“针对正在接受经支气管钳夹活检的未确定类型ILD患者为诊断UIP目的,是否应该进行基因组分类检测?”。独立公布为委员会的推荐提供信息的系统综述(76); 我们概括了其突出的发现。诊断检测特征被评定为关键结果,而诊断一致性、诊断可信度和错误分类的不良后果被评定为重要结果。

  系统综述确定了4项相关研究,共包括195例类型不明的ILD患者 (75,77-79)。所有的研究均为精准性研究。在使用或不使用基因组分类器时,其中两项研究还测定了UIP和非UIP分类的一致性,以及使用基因组分类机前后的诊断信心 (75,77)。

  诊断检测特性:所有四项研究都报道了基因组分类检测的诊断检测特征,并对其进行meta-分析 (75, 77-79)。使用 SLB、TBLC所获得的样本进行组织病理学诊断或MDD作为参比标准,个别研究报道的敏感性范围为 59% 至 80%,特异性范围为 78% 至 100%。当通过meta-分析汇总时,基因组分类机测试确定了 UIP 模式,对未知类型 ILD 患者的敏感性和特异性分别为 68% 和 92%。

  诊断一致性和可信度:两项研究报告了诊断一致性和可信度 (75,77)。多学科小组评估匿名临床信息、放射学结果、分子分类或组织病理学结果,将患者分为UIP模式或非UIP模式。然后,研究测量了使用和不使用基因组分类机检测获得的分类的一致性,以及使用基因组分类机数据前后的诊断可信度。一项研究报道了使用分子分类机结果或组织病理学进行分类的IPF或非IPF诊断之间的一致性为86%,在纳入基因组分类机数据后,诊断可信度增加 (75)。另一项研究报道了在使用或未使用基因组分类机结果的情况下,由MDD分类为IPF或非IPF临床诊断的一致性为88%。当考虑基因组分类机结果时,其诊断可信度增加 (77)。

  证据质量:证据的质量取决于关键结果,其质量被评为低质量。由于不精确性 (置信区间宽,患者少),有一些做得很好的准确性研究被降级,诊断检测的制造商资助了其中三个研究。一些开发诊断检测的人也进行了研究 (例如确认偏差)。

  指南委员会投票:委员会的投票结果如下: 强烈推荐基因组分类机检测,34例中有2例 (6%); 有条件推荐基因组分类机检测,34例中有12例 (35% 例); 条件性反对推荐基因组分类机检测的,16/34 (47%); 强烈反对推荐基因组分类机检测,3/34(12%) 。一名参与者因专业知识不足而弃权。

  研究需求:由于研究规模较小,循证依据不精确 (置信区间宽)。需要更多的研究来获得更准确的敏感性和特异性估计。还需要进行研究以提高该技术的敏感性,评估假阴性结果的下游后果 (如错误地将具有UIP模式的患者归类为非UIP模式),并确定基因组分类机检测能够区分与IPF相关的UIP与其它类型ILD相关的UIP。

  委员会更新了2018 IPF诊断指南的关键数据(2)。诊断算法的主要改变是可能UIP HRCT模式的患者其现在管理与UIP患者相似,意味着初次MDD后的肺取样可能性较小 (图10)。描述HRCT和组织学模式相结合的图表的关键变化是提示其它诊断的HRCT模式与可能UIP组织病理学模式相结合,现在被认为是不确定IPF,而不是非-IPF (图9)。其基本原理是委员会观察到,这些发现相结合的患者可能具有疾病行为和转归的异质性模式,包括有时与IPF患者相似; 因此,将其标记为 “不确定” 似乎优于以前指南中所提供的具有更多限制性的指南(2)。

  我们建议不要使用抗酸药物治疗IPF患者作为改善呼吸转归的目的 (条件性推荐,证据质量非常低)。备注: 根据GRE特异性指南,抗酸药物和其它干预措施可能适用于同时伴有IPF和胃食管反流病 (GERD) 症状的患者,以改善胃食管反流 (GER)相关性转归。

  背景:以前的指南建议使用抗酸药物来改善IPF患者的呼吸转归 (1,3)。这些推荐基于一些观察结果。首先,高达90% 的IPF患者具有异常的产酸性GER (80,81)。其次,IPF患者食管裂孔疝的患病率较高 (82)。第三,理论上,微吸可能使IPF恶化。第四,一项回顾性队列研究报道抗酸治疗与IPF患者的生存获益相关 (83)。最后,另一项观察性研究发现FVC轻度下降,但具有统计学意义,其急性加重减少 (84)。自从这些推荐最初制定以来,已经发表了新的证据,因此指南委员会重新讨论了这个话题。

  证据摘要:委员会问: “IPF患者和已确诊的GER患者,无论有或无GERD症状,是否应该用抗酸药物治疗以改善呼吸系统的转归?” 独立发表为委员会的推荐提供信息的系统综述 (85); 我们总结了突出的发现。5个转归被指定为危重: 疾病进展、死亡率、急性加重、住院和肺功能。两个转归被认为重要: GER的严重程度和不良反应。

  初步综述范围确认专门分析IPF患者,这些患者被分层为有或没有确诊 GER,以确定这些亚组中抗酸药物的疗效。因此,扩大了搜索策略和研究选择标准,并寻找间接证据(如无论是否确诊GER,都纳入IPF患者的研究)。确定了 15 项研究,评估了 IPF 患者的抗酸药物治疗。参与人数范围为 20 至3,704 例。研究包括一项比较奥美拉唑和安慰剂疗效的小型随机试验 (86)、12 项观察性研究(其中 4 项纳入来自抗纤维化随机试验的患者),这些研究把质子泵抑制剂和/或组胺-2 受体拮抗剂与没有抗酸药物基线 个在没有对照组的情况下评估质子泵抑制剂和/或组胺-2 受体拮抗剂的病例系列 (80, 97)。10 项研究评估了质子泵抑制剂和/或组胺 2 受体拮抗剂(83、84、87、89-92、94、96、97),其余 5 项研究仅评估了质子泵抑制剂(80、86、88、93 , 95)。

  疾病进展:当两项观察性研究的数据通过Meta-分析进行汇总时,当定义为FVC下降 10% 时, 6分钟步行距离 (6MWD) 下降50m,或死亡 (91,92),抗酸药物对疾病进展没有统计学上的显著影响。一项对1,061例患者的观察性研究没有纳入Meta-分析,因为其对疾病进展的定义不同,该研究显示当定义为FVC下降 ≥ 5% 或死亡时,抗酸药物对疾病进展的影响没有统计学意义; 然而,当定义为FVC下降 ≥ 10% 或死亡时,抗酸药物与疾病进展增加相关 (87)。

  死亡率:一项小型随机试验发现,质子泵抑制剂与安慰剂相比,90天死亡率无显著性差异 (86)。多项观察性研究报道了30周至5年时间点的死亡率,当抗酸药物与未使用药物比较时,均没有显著差异 (84,91,92,96)。多个观察性研究仅报道了1年时间点,因此可以通过meta-分析进行评估,当抗酸药与未用抗酸药比较时,未显示显著性差异 (91,92、96)。根据四项观察性研究,IPF相关死亡率未见相似的差异(91-93,95)。

  急性加重和住院治疗:观察性研究met-分析发现,在30周至1年的随访期内或90天到1年随访期间的住院治疗 (84,91,92),对急性加重没有统计学上的显著影响 (84,87)。同样,一项小型随机试验显示,对90天的住院治疗没有影响 (86)。

  肺功能:3项观察性研究的meta-分析显示,接受抗酸药物治疗的患者与未接受抗酸药物治疗的患者相比,FVC预测百分比变化没有差异 (89,91,92)。另外的观察性研究同样表明,在30周至1年期间,使用和不使用抗酸药物的患者FVC或6MWD的变化没有差异 (84,91,92)。一项小型随机试验显示,90天时奥美拉唑组FVC和FVC预测百分比均下降,而安慰剂组没有下降,DLCO和6MWD无差异 (86)。

  不良反应:一项小型随机试验 (86) 和3项观察性研究 (87,91,92) 评估了抗酸药对IPF患者的不良反应。在随机试验中,90天时不良反应、严重不良反应或特殊不良反应没有差异 (86)。两项观察性研究观察了特定类型的不良反应,显示抗酸药物组与对照组在1年时没有差异 (91,92)。在第三项观察性研究中,任何不良反应的发生率未见差异,但抗酸药物组的严重不良反应发生率高于对照组,尽管这项研究有其作者承认的局限性 (87)。

  证据质量:所有结果的证据质量被评定为非常低,意味着委员会应该对估计的影响信心非常低,因此,下面所概括的影响应谨慎解释。质量评价非常低的主要原因是关键结果主要是由观察性研究所得出,其中许多研究存在永恒的时间偏差风险。由于不精确性和随访时间短,这项单独的随机试验受到限制。

  指南委员会结论:相关证据为观察性证据的和间接性证据 (例如这个问题是关于已确诊为GER的IPF患者,但证据包括未经选择的IPF患者,包括已确诊和未确诊的GER患者)。委员会讨论了是否应该为IPF伴确诊GER的患者提供指南(如存在直接证据的人群),然后2/3大多数委员投票为所有IPF患者提供指南,而无论GER是否得到确诊。在缺乏任何确定的受益情况下,委员会投票通过了一项条件性推荐反对使用抗酸药物治疗IPF患者作为改善呼吸系统转归的唯一目的。

  然而,委员会强调了三件事。首先,在纳入所有IPF患者的研究中,抗酸药治疗可能对确诊为GER的患者产生获益疗效,不包括无GER的IPF患者; 因此,如果IPF患者被分层为有或没有确诊的GER,并且确定每个亚组的抗酸药物疗效,指南可能会改变。第二,证据的质量很低,意味着委员会对所估计影响的可信度很低,对此应谨慎解释。最后,抗酸药可用于伴有GERD症状的IPF患者,以改善与GER相关的转归,委员会建议读者参考GER特定的临床实践指南。

  指南委员会投票:委员会的投票结果如下: 强烈推荐抗酸药,28例中的0例 (0%); 条件性推荐抗酸药,28例中的2例 (7%); 条件性推荐反对抗酸药,28例中有24例 (86%); 强烈推荐反对使用抗酸药,28例中有2例 (7%)。3名参与者投了弃权票,1人提出证据不足,2人表示他们认为自己的专业知识不足。

  研究需求:现有证据的优势为观察性,因此,由于无法测量的混杂因素,容易产生偏倚。比较抗酸药物和安慰剂对IPF患者呼吸系统转归影响的随机试验增加了该领域研究价值,可能有助于确定推荐。理论上,抗酸药治疗对确诊或有症状的GER患者可能有不同的效果,因此随机试验应该对这些亚组进行评估。

  我们建议不要给予IPF患者行抗反流手术用来改善其呼吸转归 (条件性建议,证据质量非常低)。备注: 根据GRE特异性指南,抗反流手术可能适用于同时伴有IPF伴有GERD症状的患者,以改善GRE相关转归。

  背景:在临床实践指南中从未考虑过给予IPF患者行抗反流手术用来改善其呼吸系统转归。

  证据摘要:委员会问: “IPF和经确诊的GER患者,有或无GERD症状,是否应该转诊进行抗反流手术以改善呼吸系统转归?” 独立发表为委员会的推荐提供信息的系统综述 (85); 我们总结了突出的发现。5个转归被指定为危重: 疾病进展、死亡率、急性加重、住院和肺功能。两个转归被认为是重要的: GER的严重程度和不良反应。

  系统综述确定了四项评估IPF患者抗反流手术的研究。参与者的数量从27到204。研究包括一项抗反流手术与非手术比较的小型随机试验 (98),2项抗反流手术与不手术比较的观察性研究 (83,99)。1例患者行抗反流手术,无对照组 (100)。随机试验要求患者确诊GER,而观察性研究和病例系列表明大多数患者在手术前已确诊GER。外科手术包括任何类型的胃底折叠术,在三个研究中进行了腹腔镜手术。

  疾病进展:使用48周以上的各种复合转归,58例IPF患者的随机试验评估了抗反流手术对疾病进展的影响: 1) FVC下降10%或死亡; 2) % FVC下降10、急性加重或死亡; 3) 呼吸系统住院或死亡; 4) 非选择性住院或死亡; 或5) FVC下降10%,加州大学圣地亚哥分校呼吸急促问卷 (UCSD-SOBQ)5点变化,呼吸住院或死亡 (98)。第一和第二个结果显示,使用相对风险和95% 置信区间分析时没有影响,但使用最差等级分析得出调整后的P值时达到统计学意义。第三,第四和第五个结果显示,无论是相对风险和95% 置信区间分析还是最差等级分析,都没有影响。一项34例患者的观察性研究所使用的需氧量变化而替代疾病进展,其显示在平均随访时间为15个期间,手术组需氧量下降,而非手术组患者的需氧量增加(99)。

  死亡率:随机试验显示48周时对总死亡率影响无统计学意义 (98),而一项204例IPF患者的观察性研究报道,在中位数3年的随访期后,抗反流手术与总死亡率之间无显著相关性(83)。

  急性加重和住院:仅随机试验检测了急性发作和住院率。该试验报道对急性加重、呼吸相关住院或所有住院的影响无统计学意义(98)。

  肺功能:在随机试验 (98) 或对34例患者 (99) 的观察性研究中,绝对测量和/或FVC、DLCO或6 MWD的变化均无差异。

  手术并发症: 在随机试验 (98例) 、1例观察性研究 (99例) 和病例系列 (100例) 中报道了手术并发症。所有手术并发症和严重手术并发症的30天总发生率分别为15% 和9% (98-100)。在最常见的并发症中,吞咽困难、腹胀和恶心分别发生率分别为18% 、15% 和4%。

  证据质量:所有结果的证据质量被评定为非常低,意味着委员会应该对所评估的影响信心非常低,因此,下面所总结的影响应谨慎解释。质量评级很低的主要原因是许多关键结果是由一项随机试验提供,该试验由于偏倚 (缺乏盲法、交叉) 的风险、不精确性 (由于很少发生事件而导致的大置信区间) 和潜在的报告偏倚 (没有报到一些次要结果) 而被降级。其它结果是由观察性证据提供,这些证据由于规模小及某些结果的数据不完整而受限。

  指南委员会结论:在没有任何明确达到统计学意义的获益情况下,而手术并发症发生率高达15%,委员会投票通过了一项有条件性推荐,不建议患者进行抗反流手术作为改善呼吸转归的目的。然而,委员会强调了三件事。首先,许多点估计 真实,则在临床上很重要,但置信区间从较大获益疗效扩展到伤害,表明样本量太小,不能确定或排除影响。这表明需要进一步的研究来调查这些结果。第二,证据质量很低,这意味着委员会对所评估的疗效信心应该很低。最后,对于IPF患者,条件性推荐是关于患者是否会给予抗反流手术作为改善呼吸转归的唯一目的,而不是作为判断抗反流术改善GRE相关性转归的价值。后者在某些情况下可能较为合适。

  指南委员会投票:委员会的投票结果如下: 强烈推荐给予抗反流手术,28例中有0例 (0%); 条件性推荐给予抗反流手术,28例中有7例 (25% 例); 条件性推荐反对抗反流手术,28例中有15例 (54%); 强烈推荐反对抗反流手术,28例中有6例 (21%)。两名与会者投了弃权票,都表明他们没有足够的专业知识来解决这个问题。

  研究需求:系统综述的主要观察结果是,存在一个单一的随机试验,测量临床有意义的结果,其点估计表明潜在的获益影响,但试验规模太小,不能证实或排除这种影响。因此,需要一个更大规模并有足够效能的随机试验,比较确诊GER患者的抗反流手术与不手术,测量与现有随机试验相同或相似的结果 (98)。

  委员会更新了一个重要的数字,概括了2011 IPF指南的IPF管理 (图11) (1)。

  以上讨论了有关TBLC、基因组分类检测、抗酸药物和抗反流手术的相关研究需求。其它需求包括:

  点击左下角“阅读原文”,查看本文原文或与讨论。登陆胸科之窗网站()或下载胸科之窗APP,获取海量胸科学术素材,胸科之窗的大家庭欢迎您的加入。

如果对此产品感兴趣,请发邮件至sales@shiningpharm.com我们将在一个工作日内回复您。